Wetenschappelijk verhaal

Medicatieafhankelijke hoofdpijn
J.A.M.Kuster, neuroloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem

Inleiding
Mensen die vaak hoofdpijn hebben gebruiken nogal eens teveel pijnstillers en andere medicijnen om aanvallen te bestrijden. Ongeacht het type hoofdpijn kan er dan medicatieafhankelijke hoofdpijn ontstaan. De Amerikaanse term “medication overuse headache” is eigenlijk beter, in Nederland wordt dit eveneens ‘hoofdpijn door overmatig medicijngebruik’ genoemd. Het is niet zozeer het medicijn zelf, maar het aantal dagen gebruik per maand waardoor deze hoofdpijn wordt opgeroepen.
De laatste jaren is er onderzoek verricht naar het optreden van deze hoofdpijn bij overmatig gebruik van verschillende middelen. Dit artikel is gebaseerd op en beschrijft de resultaten van dat onderzoek en eindigt met een advies over de manier waarop deze hoofdpijn kan worden voorkomen of behandeld. Op het wekelijkse spreekuur op deze site zijn er veel vragen die met afhankelijkheid van medicijnen te maken hebben. Het dan niet mogelijk in het antwoord alle aspecten te belichten. Dat leek een goede reden er een apart artikel over te publiceren. 

Hoe ontstaat het?
Hoofdpijnpatiënten blijken gevoelig voor het ontstaan van deze hoofdpijn. Men neemt – bijvoorbeeld in een periode van meer aanvallen van migraine – vaker een triptan of een pijnstiller. Langzaamaan neemt het effect van dat medicijn af. Men neemt meer medicatie, met steeds minder en korter effect. Op den duur ontstaat er een onttrekkingshoofdpijn: als het medicijn is uitgewerkt, “vraagt” het lichaam met hoofdpijn om een volgende dosis. Zo sluit zich de vicieuze cirkel en wordt de hoofdpijn vrijwel chronisch. Op deze wijze uitgelegd, is het ontstaan goed te begrijpen, maar waarom het lichaam zo reageert is niet in detail bekend. Het is zeker dat het hoofdpijnpatiënten zijn die hier gevoelig voor zijn. Patiënten die geen primaire hoofdpijn hebben en veel pijnstillers gebruiken – bijvoorbeeld voor gewrichtsklachten - zullen deze klacht niet ontwikkelen. Uit experimenteel onderzoek blijkt dat de drempel om hoofdpijn te krijgen door het chronisch gebruik van medicijnen lager wordt, waardoor de patiënt gevoeliger wordt voor hoofdpijn. Psychologische factoren spelen ook een rol, bedenk dat niet iedereen pas medicatie neemt als er hoofdpijn is, doch dat sommigen “voor de zekerheid” alvast een medicijn nemen om de aanval als het ware te voorkomen. Dat is dus niet verstandig. Momenteel wordt wel geadviseerd een triptan zo snel mogelijk na het begin van de aanval te nemen, dit kan overmatig gebruik in de hand werken.

Wie krijgen het?
Medicatieafhankelijke hoofdpijn komt vooral voor bij patiënten die migraine hebben. Het duurt maanden tot jaren voor zich een dergelijke hoofdpijn ontwikkelt en dit is enigszins afhankelijk van het type medicijn wat wordt gebruikt. Kenmerkend voor deze hoofdpijn is het dagelijks aanwezig zijn. Bij patiënten die oorspronkelijk migraine hebben lijkt deze hoofdpijn ook wat op migraine, heeft als het ware migraine kenmerken, zonder dat er meer sprake is van echte aanvallen. Er wordt ook wel gesproken van chronische migraine en dat geeft al aan dat er meer aan de hand is dan de oorspronkelijke migraineaanvallen.
Patiënten met spanningshoofdpijn zijn eveneens gevoelig voor het ontwikkelen van deze hoofdpijnvorm. Vrouwen lijken er gevoeliger voor te zijn dan mannen. Hoewel dit artikel over volwassenen gaat, zij hier opgemerkt dat dit probleem reeds bij kinderen met hoofdpijn kan optreden. Chronisch gebruik van pijnstillers, soms gecompliceerd door overmatige consumptie van Cola of andere coffeïnehoudende drankjes is dan verantwoordelijk.

De invloed van de verschillende medicijnen.
Verslaving aan medicijnen is geen nieuw probleem. Al eeuwen kennen wij de verslaving aan opium en het zal dan ook niemand hoeven te verbazen dat morfinepreparaten bij hoofdpijnpatiënten een wel heel slecht idee zijn. Toch moet bedacht worden dat het veel ingenomen middel codeïne (vaak in combinatie met Paracetamol) een stof is waarbij tot wel 10% van de codeïne in het  lichaam wordt omgezet in morfine.
Hoewel we het begrip verslaving bij medicatieafhankelijke hoofdpijn vermijden, is het onderscheid in ernstige gevallen niet goed aan te geven.
Wij kennen deze hoofdpijn uit het verleden vooral bij de ergotamine (Cafergot). Bij 4 tot 6 zetpillen ergotamine per maand kan er al medicatieafhankelijkheid optreden. Er zijn inmiddels nog maar weinig mensen die ergotamine gebruiken en dit probleem verdwijnt langzamerhand, een enkele hardnekkige ergotamine-gebruiker daargelaten.
Toen begin 90-er jaren sumatriptan op de markt kwam werd gedacht dat dit geen medicatieafhankelijke hoofdpijn zou kunnen geven. Toen er patiënten kwamen die daar overmatig van gingen gebruiken en dagelijkse hoofdpijn ontwikkelden, werd gesteld dat dit mensen waren die voorheen ergotamine afhankelijk waren geweest. Inmiddels weten wij dat triptanen wel degelijk medicatieafhankelijke hoofdpijn kunnen geven. Onderzoek toont zelfs aan dat patiënten op triptanen sneller medicatieafhankelijkheid vertonen dan op gewone pijnstillers. Van de later op de markt gebrachte triptanen is nog weinig bekend omtrent medicatieafhankelijkheid, doch dat lijkt een kwestie van tijd te zijn. Het duurt nu eenmaal een paar jaar voordat duidelijk is dat deze hoofdpijn zich kan ontwikkelen.
Ook “gewone” pijnstillers kunnen deze hoofdpijn veroorzaken. Berucht zijn de combinaties zoals paracetamol/codeïne, paracetamol/codeïne/diazepam en paracetamol/coffeïne. Voor middelen als tramadol, ibuprofen en diclofenac geldt hetzelfde.

Behandeling.
Het eerste punt bij het behandelen van deze hoofdpijn is inzicht krijgen in het probleem. Sommige patiënten lezen een artikel, begrijpen ineens waarom die hoofdpijn van hen zo is veranderd en stoppen met de medicatie. Het lukt helaas niet iedereen om op die manier van deze hoofdpijn af te komen. Het uiteindelijke doel van de behandeling is steeds de hoofdpijn te doen afnemen door de verantwoordelijke medicatie geheel te staken. Er treedt dan een zogenaamde onttrekkingshoofdpijn op. Deze is soms, vooral bij onttrekking van ergotamine en van morfinepreparaten, zeer ernstig, meestal valt dit mee.  Er ontstaat 1-2 weken lang een toename van de hoofdpijnklachten en van de begeleidende verschijnselen. Daarna verdwijnt de hoofdpijn niet meteen maar wordt in de loop van enkele weken tot twee maanden wel minder. Het oorspronkelijke hoofdpijn type wordt dan weer duidelijk en er is geen dagelijkse pijn meer.
Er zijn verschillende manieren bedacht om het staken van de medicijnen te vergemakkelijken en de dan optredende hoofdpijn te verzachten, doch medicamenteuze therapie is niet erg effectief. Meestal is abrupt staken van alle medicijnen toch het beste. Aan mensen die tijdens de onttrekkings-hoofdpijnaanvallen erg misselijk zijn of braken kunnen de gebruikelijke middelen (primperan of domperidon) worden gegeven.
Vroeger namen wij patiënten met ergotaminegebruik nogal eens op. Enkele uitzonderingen daargelaten geschiedt het onttrekken van de medicatie tegenwoordig poliklinisch. Het is van groot belang dat de patiënt in die moeilijke weken steun krijgt van familie en vrienden; als de hoofdpijn erger wordt zullen velen dreigen terug te vallen in het medicatiegebruik.
Het lukt de meesten gelukkig om op deze manier van de medicatie af te komen. De getallen daarover variëren wat, doch betrouwbare cijfers van Europese studies tonen aan dat 7 van de 10 mensen succesvol van de middelen kunnen worden afgekickt. Deze patiënten hebben na drie maanden een sterke vermindering van de hoofdpijn bereikt. Wel blijft het nodig waakzaam te zijn. Als patiënten langere tijd worden vervolgd blijkt dat ruim een derde toch weer terugvalt in de oude gewoonte.

Preventieve therapie.
Bij migraine en bij  spanningshoofdpijn kan preventieve therapie een uitkomst zijn. De hoofdpijn wordt dan als het ware voorkomen, althans grotendeels. Als er medicatieafhankelijke hoofdpijn is opgetreden werkt preventieve therapie niet meer. Het is dan ook zinloos om preventieve therapie te starten als er nog medicatieafhankelijke hoofdpijn is en te verwachten dat deze de hoofdpijn zal doen verdwijnen.
Na onttrekken van de medicatie kan profylaxe echter weer gaan werken en sommige neurologen starten al met preventieve therapie alvorens de onttrekking te beginnen. Het is niet helemaal zeker of dit nuttig is, het toevoegen van een preventief middel, maar het niet stoppen van overmatig medicijnconsumptie is zinloos.

Complicaties van medicatieafhankelijkheid:
Wij moeten niet vergeten dat naast het optreden van de hoofdpijn bijwerkingen van de pijnstillende of andere medicatie kunnen optreden. Langdurig en frequent gebruik van deze middelen verhoogt de kans hierop. Uit onderzoek blijkt dat er nogal wat mensen met depressies en angststoornissen aan deze vorm van hoofdpijn lijden en misschien is het zo dat deze hoofdpijn dit mede uitlokt. Het is soms nodig dat niet alleen de huisarts of de neuroloog maar ook de psychiater of psycholoog wordt ingeschakeld bij het onttrekken van medicijnen. Vaak kan de huisarts het echter alleen af. Lukt het de huisarts niet dan kan deze de patiënt alsnog doorverwijzen naar de neuroloog. Op onze hoofdpijnspreekuren heeft minstens 10 procent van de nieuw aangemelde patiënten een probleem met medicatieafhankelijkheid.

Voorkomen is beter dan genezen.
Uit bovenstaande blijkt dat medicatieafhankelijke hoofdpijn goed te behandelen valt. Deze te voorkomen is echter nog beter. Bij het innemen van medicijnen tegen hoofdpijn moet de behandelaar vanaf het begin aandringen op een matig gebruik van de medicijnen. In 2004 zijn de richtlijnen voor het stellen van hoofdpijndiagnoses veranderd en hieronder kunt u zien wat de richtlijnen nu inhouden.
Het aantal medicijnen wat per maand mag worden genomen varieert per type medicijn. Als wij hiervan uitgaan en nog enige veiligheidsmarge inbrengen geef ik de volgende adviezen ter voorkoming van het ontwikkelen van medicatieafhankelijkheid.

• Neem maximaal op twee, hooguit op drie dagen per week een triptan.
• Neem maximaal op tien dagen per maand een triptan.
• Neem maximaal op drie dagen per week of vijftien dagen per maand een pijnstiller en neem de triptanen bij deze telling mee.
• Gebruik geen combinatiepreparaten (zoals paracetamol met codeïne), maar ‘enkelvoudige’ pijnstillers (bijvoorbeeld paracetamol, ibuprofen, diclofenac).
• Het is beter op één dag drie, dan op drie dagen één pijnstiller te nemen.
• Vermijd ergotamine-preparaten.
• Houdt u zich aan deze regels, dan zit u waarschijnlijk in een veilig gebied.
• Hebt u twijfel over uw inname, houd dan een dagboek bij, vul dat eerlijk en volledig in en bespreek dat met uw arts.
• Bent u al in de gevarenzone beland, vraag dan hulp aan huisarts of neuroloog. Tevens kunt u uw apotheker vragen om een uitdraai van alle op recept geleverde medicijnen, om daarmee uw behandelaar te informeren. Vergeet dan niet de inname van vrij verkrijgbare pijnstillers te noteren.

Als resultaat van nieuwe inzichten in medicatieafhankelijk zijn de internationale richtlijnen voor het stellen van die diagnose veranderd. Sinds 2004 gelden onderstaande criteria. Het zijn criteria die de neurologen gebruiken en die gelden voor diagnostiek van hoofdpijn.

1. Hoofdpijn op meer dan 15 dagen/maand beantwoordend aan de criteria onder C en D. Karakter van de hoofdpijn hangt van de gebruikte medicatie af.
2. Geregeld overmatig gebruik van een medicament gedurende meer dan 3 maanden. Hoeveelheid afhankelijk van het medicament: ergotamine, triptanen, opioïden  en gecombineerde pijnstillers: meer dan 10 dagen/maand, enkelvoudige pijnstillers: meer dan15 dagen/maand
3. Hoofdpijn is ontstaan of aanmerkelijk toegenomen tijdens het overmatig medicijngebruik.
4. Hoofdpijn is binnen twee maanden na staken van het overmatig medicijngebruik verdwenen of naar het vroegere patroon teruggegaan.