Wetenschappelijk verhaal

De aanvalsbehandeling van migraine met triptanen
Door J.A. Carpay, neuroloog, Blaricum

De behandeling van migraine met triptanen is gericht op het verminderen van hoofdpijn en begeleidende symptomen zoals misselijkheid en eventueel braken, met als doel dat de patiënt zo snel mogelijk haar/zijn normale bezigheden kan hervatten. Aanvalsbehandeling komt neer op het innemen van medicatie op het moment dat de migraine klachten veroorzaakt.

Aanvalsbehandeling
Er zijn meerdere behandelingsmodellen voor migraine, de bekendste is die van de huisartsen, de NHG-standaard. In de NHG-standaard wordt aanbevolen het stepped care model toe te passen bij de behandeling van migraine die gericht is op het verminderen van hoofdpijn en begeleidende symptomen. In feite komt het er op neer dat een steeds zwaardere behandeling wordt uitgeprobeerd. In eerste instantie wordt getracht de migraine te bestrijden met gewone pijnstillers. In tweede instantie wordt uitgeweken naar zwaardere dosering of zwaardere pijnstillers (zogenaamde ‘NSAIDs’  zoals ibuprofen, naproxen of diclophenac) of een combinatie met anti-misselijkheidsmiddelen. Als u een aanval voelt aankomen, kunt u eerst een misselijkheidsmiddel slikken, zoals metoclopramide (Primperan®) of domperidon (Gastrocure®, Motilium®). Deze medicijnen werken tegen misselijkheid en braken, onder andere door de maaglediging te bespoedigen. Na een half uur neemt u een pijnstiller en kunt u kiezen voor een zogenoemde niet-steroïde ontstekingsremmer (NSAID's = non-steroidal anti-inflammatory drugs), zoals diclofenac, ibuprofen of naproxen. Hoewel deze medicijnen erg op elkaar lijken, kan de werkzaamheid van patiënt tot patiënt enorm verschillen. Dit moet u dus in de praktijk uitproberen. Wanneer men niet het gewenste resultaat bereikt met deze middelen, kan een triptan worden voorgeschreven.
Een alternatief voor deze ‘ stepped care’  aanpak is de ‘ stratified care’  aanpak waarbij op grond van de ernst van de migraineaanval besloten kan worden stap 1 en 2 over te slaan en direct een specifiek migrainemiddel (triptan) voor te schrijven.
De ervaring in de praktijk is dat zeer veel patiënten de dokter pas consulteren nadat zij tenminste voor een deel de eerste twee stappen zelf hebben uitgeprobeerd (al dan niet geholpen door een aan migraine lijdende buurvrouw die haar eigen receptuur ter beschikking stelt).

Triptanen
Sinds het begin van de jaren negentig is er in Nederland de mogelijkheid migraine te behandelen met zogenaamde triptanen. Door middel van dierexperimenteel onderzoek is gedeeltelijk aangetoond dat deze triptanen werken door het verminderen van de abnormale verwijding van de bloedvaten rond de hersenen bij migraine aanvallen en door het verminderen van de ontstekingsreactie rond deze bloedvaten. Theoretisch is ook een effect in de hersenen op de pijnprikkeloverdracht verondersteld. Deze drie effecten dragen bij aan het bestrijden van de symptomen van een migraineaanval.

Triptanen anno 2006

U ziet hier een alfabetisch overzicht van de triptanen die nu op de markt zijn. Sumatriptan kent u vermoedelijk het beste, het middel is inmiddels zo'n vijftien jaar beschikbaar. U ziet dat er in ieder geval een verschil is in de beschikbare toedieningsvormen van deze medicatie: allen zijn in tabletvorm beschikbaar, sumatriptan is er bovendien als injectie, zetpil en neusspray. Maxalt/Rizatriptan is er ook in de vorm van een zogenaamde smelttablet, die als voordeel heeft dat hij zonder water kan worden ingenomen. Dat kan bijvoorbeeld handig zijn bij patiënten die last hebben van misselijkheid of de tablet discreet willen innemen.

In de praktijk is het wel eens een probleem dat de voorgeschreven triptanen wel werkzaam zijn, maar te kort. Een migraineaanval duurt tot 72 uur, terwijl de meeste triptanen hun effectiviteit na tien tot twaalf uur verliezen. We zien dan ook vaak een aanvankelijk succes in behandeling waarbij enige uren na het verdwijnen of aanzienlijk verminderen van de migraine de oorspronkelijke pijn weer terugkeert (‘recurrence’). Veel patiënten beleven het als een falen van de medicatie, maar dat is een kwestie van verkeerd geïnstrueerd zijn. Recurrence treedt bij ruwweg éénderde van de patiënten op, waardoor inname van een nieuwe tablet nodig is. Hiervan kan dan weer goed effect verwacht worden.

Bijwerkingen triptanen
Triptanen zijn veilige medicijnen en er is inmiddels heel veel ervaring mee opgedaan. Het grootste probleem zit hem in overmatig gebruik (meer dn 10 dagen per maand). In zo’n geval moet u met uw arts de behandeling van uw migraine kritisch doornemen, wellicht is het beter een middel dat migraine voorkomt te gaan gebruiken.
De meest bedreigende bijwerking van triptanen vinden veel mensen de druk op de borst die frequent in lichte mate optreedt. Het is van belang dat de huisarts van tevoren aan de patiënt uitlegt dat dit geen naderende hartaanval is. De exacte oorsprong van deze pijn op de borst is nog niet opgehelderd, maar een ernstige oorzaak als zuurstofgebrek in het hart is voldoende uitgesloten. Wel moeten we opmerken dat triptanen niet mogen worden voorgeschreven bij iedereen met een hart of vaatziekten. In het algemeen is er geen groot verschil in bijwerkingen tussen de triptanen in tabletvorm. De injectievorm van sumatriptan geeft wel meer bijwerkingen dan de tablet. Dit is logisch omdat er een veel snellere stijging in de bloedspiegel ontstaat. Meestal gaat het om milde, kortdurende klachten die zeer zelden een reden zijn om de behandeling met triptanen te staken.

Optimale behandeling met triptanen
Als een patiënt bij een migraineaanval snel braakt, of beschrijft dat de symptomen zeer snel en zeer hevig opkomen, valt te overwegen een neusspray of injectie als toedieningsvorm te kiezen. Beide vormen leiden sneller dan een tablet tot een effectieve bloedspiegel. De prijs die men hiervoor moet betalen is een lichte toename in bijwerkingen.
De meerderheid van de migrainepatiënten kan men goed behandelen met een tablet of smelttablet. Het voordeel van de smelttablet is dat de tablet discreet zonder water ingenomen kan worden.

Het is van belang om patiënten met een aura (de minderheid) uit te leggen dat triptanen niet effectief zijn bij het bestrijden van de aura, maar pas moeten worden ingenomen wanneer de hoofdpijn hinderlijk wordt. Wanneer een patiënt een goed effect bemerkt maar de hoofdpijn na enige uren terugkeert, is het innemen van een nieuwe dosis doorgaans effectief. Men kan dit aan de patiënt uitleggen door het te vergelijken met het uitgewerkt raken van neusdruppels.

Er is momenteel veel belangstelling voor de mogelijk gunstiger effecten van het “vroeg” innemen van een triptan in de migraine hoofdpijnfase. Voor de praktijk zou dit betekenen dat men een patiënt die onvoldoende effect, hinderlijke bijwerkingen of recurrence ervaart na inname in een latere fase, adviseert het medicijn wat eerder (al bij lichte hoofdpijn die wel wijst op het begin van migraine) in te nemen. Het gevaar is dat iemand te vaak een triptan gaat nemen, om er maar snel bij te zijn. De veilige grens is 10 triptan-dagen per maand.
 
Er is voldoende wetenschappelijk bewijs dat het veilig is om ook twee tot drie dagen achtereen te behandelen. Een migraineaanval kan immers drie dagen duren.
Wanneer u door de apotheek gebeld wordt dat u meer dan twaalf doseringen triptan per maand gebruikt waardoor er kans op verslaving bestaat, dient u zich af te vragen hoe deze consumptie er in de praktijk uitziet. Een hoofdpijndagboek is hier belangrijk als een buitengewoon goede manier om de therapie te begeleiden. Die twaalf tabletten vormen absoluut geen teken van verslaving of overmatige consumptie wanneer een patiënt drie migraineaanvallen in de maand heeft, waarbij zij/hij gedurende twee dagen twee tabletten per dag neemt. Wanneer uit het dagboek blijkt dat een patiënt twaalf dagen achtereen één tablet per dag inneemt, behandelt hij waarschijnlijk een medicatieafhankelijke hoofdpijn en geen migraine.