Wetenschappelijk verhaal

De economische aspecten van chronische hoofdpijn

Door Dr J.A. Carpay, neuroloog

Inleiding

Na een korte medische inleiding, wordt in dit artikel geschetst wat de impact (kosten) van de diverse hoofdpijnsyndromen is en wat de economische meerwaarde van een doelgroepgerichte polikliniek voor hoofdpijn kan zijn.

Hoofdpijn als medisch specialistisch probleem.

Pas sinds een jaar of tien staat hoofdpijn serieus op de medisch wetenschappelijke kaart, en is er iets bekend over de oorzaak van veel voorkomende soorten hoofdpijn, zoals migraine en clusterhoofdpijn. Geavanceerde scans blijken bij voorbeeld afwijkingen te tonen tijdens een migraine aanval. Recent was er veel publiciteit voor een studie die afwijkingen (infarcten) vond die wijzen op schade in de hersenen bij frequente migraine. Met de ontdekking van het gen voor een speciaal subtype migraine wordt duidelijk dat migraine als hersenziekte, wellicht als een ´kanalopathie´ (een stoornis in de werking van de hersencel) is op te vatten. De diagnostiek van hoofdpijn is met de diagnostische criteria van de International Headache Society veel betrouwbaarder geworden en wetenschappelijk onderzoek is dus veel beter uitvoerbaar. Vooral op het gebied van migraine en clusterhoofdpijn is een geweldige therapeutische vooruitgang geboekt. Hoofdpijn is daarmee ook therapeutisch veel interessanter geworden, en veel huisartsen en neurologen zijn gelukkig bereid tijd en moeite te steken in de diagnostiek en behandeling van hoofdpijn.

Hoofdpijn brengt directe kosten met zich (doktersbezoek, medicatie) en indirecte kosten (afname productiviteit) Een recente analyse van de wetenschappelijke literatuur wijst uit dat er veel bewijs is dat adequate behandeling van chronische hoofdpijn leidt tot grotere productiviteit en tot afname van consumptie van ziekenhuis voorzieningen zoals bezoek aan de  SEH of opname. (Goldfarb, Dis Manag 2004).

Hoofdpijn: wie heeft er last van?

Hoofdpijn is een veel voorkomende klacht, en het is gek om nooit eens hoofdpijn te hebben. Daarmee is helaas meteen de basis gelegd voor het bagatelliseren van hoofdpijn, terwijl voor een 5 tot 10% van de bevolking hoofdpijn een reëel invaliderend probleem is. Slechts een heel klein deel van deze mensen krijgt optimale medische hulp. Velen zijn door slechte ervaringen in het verleden van henzelf of familieleden, teleurgesteld en vallen de dokter niet meer lastig. Publicaties in de media, of goede ervaringen met medische interventie door anderen, kunnen dus gemakkelijk een grote latente zorgvraag losmaken. In deze tijd van budgettaire beperkingen in de ziekenhuiszorg is dat niet altijd meteen op te vangen.

De Hoofdpijnpoli: voor wie?

Het meest eenvoudige antwoord is natuurlijk: voor iedereen die daarom vraagt. De huisarts kan cq moet echter een deel van de zorg voor hoofdpijn voor zijn rekening nemen. Er is een goede standaard Migraine van het NHG, een geruststellend oriënterend onderzoek kost de huisarts maar twee minuten en de basisreceptuur voor diverse vormen van hoofdpijn is niet ingewikkeld. Lastiger wordt het voor de huisarts wanneer de patiënt zich ´zonder scan´ niet gerust laat stellen. Of wanneer de anamnese niet eenvoudig past in één van de diagnostische hokjes. Of wanneer de eerste stappen van de NHG aanpak niet blijken te werken, of wanneer er zoals bij clusterhoofdpijn gewoon weinig eerstelijns ervaring is. Soms is met name migraine een probleem dat qua omvang (impact, kosten) niet onderdoet voor b.v. epilepsie of Parkinson. Al met al goede redenen om specialistische hulp in te roepen.

Harde cijfers over diverse hoofdpijnsyndromen:

Migraine

Het percentage mensen met migraine is in de lagere scholleeftijd 5%, loopt bij vrouwen op tot 20% rond de 40 jaar en neemt dan weer af. Mannen hebben minder vaak migraine, maximaal 5-10%. Migraine patiënten maken meer directe medische kosten en zijn minder productief dan een controlegroep (1200 vs 900 dollar kosten en productieverlies per zes maanden in Canada). Bij meer ernstige migraine lopen de kosten op en neemt de productiviteit verder af (1700 vs 700 dollar voor ernstige vs matige migraine per zes maanden). Bron: Edmeads.  Headache 2002.

Dagelijkse, gewone hoofdpijn, zonder nadere oorzaak

Prevalentie: 78% van de bevolking heeft ´wel eens last´, en slechts heeft 3% chronische dagelijkse hoofdpijn. De kosten hiervan zijn niet goed bekend, meestal behandelen mensen deze klacht met goedkope drogisterijmiddelen, ziekteverzuim is waarschijnlijk beperkt.

Chronisch dagelijkse hoofdpijn door overmatig gebruik medicatie.

Bij mensen met>10 hoofdpijndagen per maand, vonden Colas et al overmatig gebruik van de volgende medicatie: pijnstillers 35%, ergotamine 22%, opioiden 13% en triptanen 3% van de onderzochte populatie. Overmatig gebruik van medicatie bij hoofdpijn komt veel voor, met percentages tot 5% van de vrouwen tussen 40 en 50 jaar. (Colas et al, Neurology 2004) Dit leidt tot grote directe (medicatie, doktersbezoek) en indirecte kosten.

Clusterhoofdpijn

70 per 100.000 mensen, 90% is mannelijk, meestal tussen 20 en 50 jaar. Impact in termen van kosten niet goed bekend, maar clusterhoofdpijn komt dus vooral voor bij economisch actieven en is zeer invaliderend. De ziekte is te zeldzaam om voldoende expertise in de eerste lijn te mogen verwachten en is bij adequate behandeling meestal goed beheersbaar. In de praktijk blijkt de diagnose vaak erg laat gesteld te worden na talloze onnodige ingrepen (en dus kosten) op KNO en tandheelkundig gebied.

Hoe is de zorg nu geregeld en wat doet de hoofdpijnpoli beter?

Volgens de huidige richtlijnen kunnen de belangrijkste hoofdpijnsyndromen (bv migraine en dagelijkse hoofdpijn) behandeld worden door de huisarts. In de praktijk heeft de huisarts vaak moeite met het stellen van een diagnose en soms te weinig tijd of ervaring voor het vinden van de optimale therapie Verwijzing naar een neuroloog ligt dan voor de hand. Veel neurologen zijn matig geïnteresseerd in hoofdpijn en beperken zich tot het uitsluiten van een onderliggende afwijking, zoals een hersentumor. In de normale setting van een polikliniekbezoek (20 minuten voor een nieuwe patiënt) is de tijd vaak te kort voor een voldoende uitgebreide anamnese en het bespreken van de vaak complexe behandelingsopties. Al met al schiet daarmee het normale vangnet van eerste en tweedelijns zorg vaak tekort en blijven veel patiënten ontevreden over de zorg voor hun klacht en zijn ze niet optimaal behandeld.

Iedere nieuwe patiënt op de hoofdpijnpoli krijgt ruim de tijd om zijn of haar verhaal te doen, omdat alleen zo alle informatie die noodzakelijk is voor diagnose en behandeling word verkregen. De anamnese wordt voor een deel - volgens protocol-  verricht door een verpleegkundige die een on-the-job training kreeg voor de hoofdpijnpoli. Na beoordeling en onderzoek door de neuroloog wordt een diagnose gesteld en een behandelplan gemaakt. Dit kan medicamenteus zijn, betrekking hebben op gedragsmatige aspecten (omgaan met chronische hoofdpijn, leefregels)  en soms fysiotherapie inhouden.

Vrijwel iedereen krijgt uitvoerige schriftelijk informatie mee over hoofdpijn en een dagboekje en uitleg over de behandelopties.
In de grote meerderheid volgen medicatie adviezen variërend van tripanen en profylactica bij migraine, tot amitriptyline voor spanningshoofdpijn.

Adequate behandeling van migraine (opbrengst)

Toevoegen van preventieve medicatie doet het gebruik van acute medicatie (triptanen, pijnstillers) afnemen, evenals de medische consumptie (scans, ziekenhuisbezoek). Silberstein Headache 2003.

Behandeling voor spanningshoofdpijn

Weinig bekend over effect/kosten interventie.

Overmatig gebruik (migraine-) medicatie en chronische hoofdpijn

Deze groep wordt begeleidt bij de detoxificatie van soms zeer indrukwekkende hoeveelheden drogisterijpillen en recept geneesmiddelen. Receptgeneesmiddelen die vaak overmatig worden gebruikt zijn: ergotamines en triptanen. Staken van dit gebruik leid meestal tot enkele dagen van ernstige hoofdpijn (rebound hoofdpijn) en vegetatieve ontregeling, waardoor een intensieve begeleiding (en soms opname) noodzakelijk is om deze aanpak kans van slagen te geven. Opbrengst: 50% blijvend af van overmatig gebruik medicatie, meestal met slechts geringe restklachten, zoals een af en toe optredende migraine.