Wetenschappelijk verhaal

Preventieve behandeling van migraine

Door J.A.M. Kuster, neuroloog in het Kennemer Gasthuis te Haarlem

Begrippen.

Preventieve en profylactische behandeling of therapie zijn verschillende woorden voor hetzelfde begrip. Het betekent dat een patiënt dagelijks medicijnen gebruikt om migraineaanvallen zo veel mogelijk te voorkomen. Andere behandelingen voor migraine zijn bijvoorbeeld leefregels, vermijden van bepaalde voeding, verandering van orale anticonceptiva (“de pil”). Dat zou je ook preventieve behandeling kunnen noemen, maar dat is niet gebruikelijk.

Verder kennen we de aanvalsbehandeling. Dan wordt een migraineaanval met medicijnen bestreden. Voorbeeld is behandeling met een van de triptanen. In dit hoofdstuk komt dat verder niet aan de orde, maar het is wel belangrijk te beseffen dat de ene behandeling de andere niet uitsluit en dat deze therapieën gecombineerd kunnen worden.

Inleiding

De komst van de triptanen heeft sinds het begin van de negentiger jaren veel veranderd in de behandeling van migraine. In vergelijking met het vroegere ergotamine kwamen effectievere behandelingen ter beschikking met minder bijwerkingen. Voor veel migrainepatiënten is behandelen van de aanval echter niet voldoende. Voor hen kan preventieve therapie nuttig zijn. Dit stuk gaat over preventieve therapie van volwassen migrainepatiënten. Profylaxe bij kinderen met migraine wordt hier niet besproken.

Achtergrond

Onderzoeken in diverse landen tonen dat migraine bij meer dan de helft van de patiënten leidt tot een ernstige belemmering van het functioneren of tot de noodzaak het bed te houden. Vanwege de frequentie of de ernst van de aanvallen zou meer dan de helft van de migrainepatiënten voor profylaxe in aanmerking komen. Uit diezelfde onderzoeken blijkt dat minder dan 5% van de migrainepatiënten profylactische therapie gebruikt. Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat preventieve therapie vaak erg kort wordt gebruikt, een van de redenen voor een mislukking.

Wie heeft preventieve therapie nodig?

Zowel huisartsen als neurologen hebben afspraken gemaakt hoe patiënten met hoofdpijn het beste te behandelen. Bij die afspraken komt ook de preventieve therapie aan bod. Patiënten komen voor preventieve therapie in aanmerking als zij tenminste twee ernstige migraineaanvallen per maand hebben. Daarbij speelt de aanvalsbehandeling een rol. Voorbeeld: als een aanval ernstig is, maar met een medicament snel en effectief kan worden behandeld, is er waarschijnlijk geen reden aan preventieve therapie te beginnen. Een ander voorbeeld: twee langdurige aanvallen per maand, die elk drie dagen duren, bedrust nodig maken en matig op medicijnen reageren, maken profylactische therapie wel nuttig.

Hoe goed werkt profylactische therapie?

In het ideale geval leidt profylactische therapie tot verdwijnen van de aanvallen van migraine. In werkelijkheid lukt dat maar zelden. De ervaring leert dat je met deze middelen bij de helft van de mensen succes bereikt. “Succes” noemen we dan dat de helft van de aanvallen wordt voorkomen. Er lijkt een “plafond” te zijn, waar de huidige behandelingen niet doorheen breken.
De arts die deze medicijnen voorschrijft moet die verwachting met de patiënt delen. De verwachtingen zijn dan niet te hoog gespannen, maar de patiënt is wel goed geïnformeerd.
Er kunnen nog andere gunstige effecten van preventieve therapie zijn. Bij veel patiënten neemt de ernst en de duur van de aanvallen af, waardoor er beter te leven valt met de toch nog doorbrekende aanvallen. Bij een aantal mensen lijken de middelen die tijdens de migraineaanval worden gebruikt beter te werken als ze preventieve therapie nemen.

Wat moet ik slikken en hoelang?

Als arts en patiënt eenmaal besluiten deze therapie te beginnen, moeten ze weten welk medicijn hoe lang genomen moet worden. Er zijn enkele algemene richtlijnen die van belang voor een succesvolle behandeling:

De therapie moet voldoende lang worden voortgezet, denk aan tenminste zes maanden.
Het duurt tenminste een aantal weken voor effect verwacht kan worden, heb wat geduld.
De dosis waarmee wordt begonnen is meestal niet de meest werkzame, zodat na één of enkele weken de dosis verhoogd moet worden. Ook dit vergt geduld van de patiënt.
Een enkele keer moet de aanvalsbehandeling worden aangepast omdat sommige middelen elkaar slecht verdragen.
Het bijhouden van een hoofdpijnkalender is erg nuttig, het effect van de therapie kan dan goed worden bekeken.
De patiënt moet op de hoogte zijn van veel voorkomende bijwerkingen. Die kunnen nu eenmaal optreden. Er zijn grote verschillen in type bijwerking tussen de diverse middelen.
De keuze voor een bepaald middel wordt door de arts mede door te verwachten bijwerkingen bepaald. Een voorbeeld: als mensen door een middel vaak veel zwaarder worden, moet je dat medicament maar niet aan patiënten met overgewicht geven.
Als er sprake is van medicatieafhankelijke hoofdpijn werken preventieve therapie én aanvalsbehandeling niet goed en moet eerst de medicatieafhankelijkheid worden opgeheven. In dit hoofdstuk komt medicatieafhankelijkheid verder niet ter sprake.
Als er naast de migraine nog een andere aandoening is, kan die van invloed zijn op de preventieve therapie. De huisarts moet dus weten wat de patiënt zoal aan medicijnen slikt.
Tijdens een zwangerschap mogen geen preventieve middelen gebruikt worden. Begin daarom niet met zo’n therapie als je eerdaags zwanger wilt worden! Ook voor de overige migrainemiddelen geldt trouwens dat ze in de zwangerschap vermeden moeten worden.
De diagnose moet duidelijk zijn. Nogal wat migrainepatiënten hebben tevens spanningshoofdpijn. Het kan dan moeilijk zijn het effect van de therapie te meten. Deze medicijnen helpen meestal niet tegen spanningshoofdpijn. Soms helpt hier de hoofdpijnkalender duidelijkheid te scheppen.

De keuze voor een medicijn

De keus voor een bepaald medicament hangt af van veel factoren. Ik noem de effectiviteit van de medicatie, de veiligheid en (verwachte) bijwerkingen. Hierboven heb ik nog enkele ander aspectne genoemd. Tenslotte is de voorkeur van de patiënt, zoals angst voor een antiepilepticum, soms van doorslaggevende betekenis.
De door huisarts voorgeschreven preventieve medicijnen zijn de bètablokkers propranolol en metoprolol. Er zijn nog veel meer werkzame medicamenten, maar die worden niet meer door de huisarts gegeven. Daarvoor moet men bij een neuroloog onder behandeling zijn. Zonder alles op te gaan sommen noem ik enkele typen medicijnen die door de neuroloog gebruikt worden:

Middelen die ook tegen epilepsie worden gebruikt, zogenaamde antiepileptica.
Middelen die op de serotonine werken, zoals pizotifen en deseril.
Middelen die ook bij hoge bloeddruk wel worden gebruikt.
Vitamine B2 in hoge dosering.
Middelen tegen een depressie, zogenaamde antidepressiva, hoewel de werking niet goed is aangetoond.

Nota bene: Niet al deze middelen zijn in Nederland geregistreerd voor migraine, zodat ze slechts met extra behoedzaamheid dienen te worden gebruikt.

Ten slotte

Zoals u in bovenstaande stukje hebt kunnen lezen, is preventieve therapie vaak niet erg gemakkelijk toepasbaar en liggen er wel eens klemmen en voetangels op deze weg. Misschien is dat de reden dat deze therapie bij veel artsen niet erg in zwang is. Voor een aanzienlijke groep migrainepatiënten kan zij echter een belangrijke verbetering van de migraine geven. Daarom is preventieve therapie bij ernstige of frequent optredende aanvallen zeker de moeite van het overwegen waard.