Wetenschappelijk verhaal

Aangezichtspijn

Dr. W.J. Meijler, neuroloog
Privé-kliniek Heerenveen

Pijn in het gelaat is een veel voorkomende klacht. Meestal is er een duidelijke oorzaak die te verhelpen is. Maar regelmatig is er sprake van chronische aangezichtspijn, waarvan de oorzaak raadselachtig is en de gevolgen soms zeer ingrijpend.
Pijn in het gelaat is vaak moeilijk te interpreteren. Dit is het gevolg van de ingewikkelde anatomische structuren, de rijke zenuwinnervatie en vaatvoorziening, terwijl geen onderdeel van het menselijke lichaam zo’n belangrijke psychologische betekenis heeft als het gelaat..

Aangezichtpijn is een  pijn, die gelokaliseerd  is onder de haargrens, voor de oren en boven de kin. Een probleem bij aangezichtspijn is dat de oorzaak niet zelden elders zit dan hij gevoeld wordt. Men noemt dit gerefereerde pijn. Zo kan een kaakgewrichtprobleem elders in het gelaat pijn veroorzaken en nekklachten zich manifesteren ter plekke van de kaak. Ook problemen met de organen in de borstholte kan pijn geven in het gelaat.

De volgende indeling voor aangezichtspijn wordt gehanteerd:

• Odontogeen, paradontaal en slijmvliesafwijkingen
• Speekselklieraandoeningen
• Pijndi sfunctiesyndroom in en rond het kaakgewricht
• Vasculair
• Neurogeen
• Atypisch

Iedere groep zal hieronder besproken worden en de overeenkomsten en verschillen zullen daarbij aangegeven worden.

Odontogeen, paradontaal en slijmvliesafwijkingen
Deze vorm van pijn in het gelaat is gerelateerd aan afwijkingen aan de tanden en kiezen (odontogeen), tandvlees (paradontium) en slijmvliesafwijkingen.
Deze aangezichtspijn heeft de volgende karakteristieken:

• Gelokaliseerd
• Uren tot dagen
• Trekkend, drukkend
• Reactie op warme, koude, gekruide spijzen
• Pijnprovocatie door druk en kloppen
• Goede reactie op pijnstillers
• Behandeling van de oorzaak (door de tandarts)

Speekselklieraandoeningen
Pijn door een ontsteking of afsluiting (speekselsteen) van een speekselklier komt slechts zelden voor. De diagnose is niet moeilijk te stellen. Meestal wordt de behandeling door een KNO-arts uitgevoerd.

• Gelokaliseerd
• Uren tot dagen
• Trekkend, drukkend
• Reactie op speekselproductie
• Zwelling speekselklier en palpatiepijn
• Behandeling van de oorzaak

Pijndisfunctiesyndroom in en rond het kaakgewricht
Deze pijn wordt zo genoemd, omdat deze vorm van aangezichtpijn samengaat met functieveranderingen van het kaakgewricht. De oorzaak daarvan is gelegen in de benige delen van het kaakgewricht, maar ook de kauwspieren kunnen de aanleiding hiertoe zijn. De volgende karakteristieken kunnen worden gevonden:

• Slechte lokalisatie
• Weken tot maanden
• Dof, continu
• Reactie op gapen en kauwen
• Beperkte mondopening, klik
• Behandeling conservatief/operatief/myofeedback/gedragstherapie
• Medicamenteuze ondersteuning met antidepressiva

De diagnose wordt meestal gesteld door een tandarts of kaakchirurg. In sommige gevallen kan een operatie uitkomst bieden, als er sprake is van een anatomische afwijking. De oorzaak is echter meestal een verkeerd gebruik van het kaakgewricht en daarom is gedragtherapie aangewezen. Dat zal vaak door een psycholoog gedaan worden, omdat deze gespecialiseerd is in gedragsverandering en niet omdat de oorzaak psychisch zou zijn. Ter ondersteuning wordt soms myofeedback gegeven en kunnen anti-depressieve  medicatie gegeven worden. Pijnstillers helpen zelden bij deze vorm van chronische pijn.

Neurogeen
Zo wordt de aangezichtspijn genoemd, waarbij  zenuwen betrokken zijn. Meest voorkomend is trigeminus neuralgie.
Trigeminus neuralgie wordt veroorzaakt doordat een van de takken van de aangezichtszenuw in de knel komt, meestal doordat er een bloedvat tegenaan ligt te pulseren. De volgende eigenschappen zijn te onderscheiden:

• Pijn in één van de takken van de ‘drieling’ zenuw
• Seconden
• Aanvalsgewijs, stekend, als elektrische schokken
• Uitlokking door aanraking, wind en praten
• Eenzijdig
• Behandeling medicamenteus/operatief/zenuwblokkade

Trigeminus neuralgie komt vooral bij ouderen voor. De pijn is ernstig van aard en kan aanleiding geven tot ernstige verstoring van het bestaan. De medicamenteuze behandeling met anti-epileptica is meestal effectief. Ook een operatie door de neurochirurg, waarbij het pulserende bloedvat in de hersenen losgemaakt wordt van de ‘drieling’ zenuw is vaak effectief (operatie volgens Jannetta). Daarnaast hebben veel patiënten baat bij een zenuwblokkade (volgens Sweet), die door anesthesiologen wordt uitgevoerd.

Bovengenoemde neuralgie kan ook in een andere aangezichtszenuw voorkomen. Glossopharyngeus neuralgie komt echter zeldzaam voor. De aanvallen hebben hetzelfde patroon als trigeminus neuralgie. De scherpe, schietende pijnaanvallen beginnen ter hoogte van de plaats van de keelamandelen en stralen uit naar het oor en/of de keel. Bovendien kan pijn optreden in de tong en kaak, waardoor deze pijn nogal eens verward wordt met trigeminus neuralgie. De aanvallen zijn in de regel minder hevig. Ze kunnen evenwel gepaard gaan met duizeligheid en zelfs flauwvallen. De behandeling is dezelfde als trigeminus neuralgie.

De ‘drieling’ zenuw kan ook door een ontsteking beschadigd raken, zoals bij gordelroos. In Bij gordelroos is in 14% hersenzenuwen betrokken, die vooral bij ouderen kan leiden tot ernstige chronische aangezichtspijn (post-herpetische neuralgie). Ter preventie hiervan zal de huisarts bij ouderen antivirale middelen voorschrijven bij het uitbreken van de huiduitslag in het gelaat. Post-herpetische neuralgie wordt behandeld als neuropathische pijn met antidepressiva en anti-epileptica..

Atypische aangezichtspijn
Dit is de meest voorkomende vorm van aangezichtspijn, die vooral bij vrouwen voorkomt. De oorzaak is vaak niet éénduidig, omdat meerdere factoren een rol spelen. De volgende eigenschappen worden onderkend:

• Diffuus, diep, slecht gelokaliseerd
• Weken tot jaren
• Dof, borend, continu
• Reactie op stress en moeheid
• Bij onderzoek geen afwijkingen
• Bijkomende depressie
• Behandeling multimodaal

Vaak is er een oorspronkelijke aanleiding die het begin markeert, zoals een tandextractie of endodontische behandeling. Er zijn aanwijzingen dat daardoor de aangezichtszenuwen gevoelig kunnen worden en blijven (sensitisatie). Mogelijk zijn sommige mensen hiervoor onder bepaalde omstandigheden gevoelig. Daarbij wordt onder andere gedacht aan periodes met stress.
Een multimodale behandeling wil zeggen dat meerder factoren tegelijk behandeld worden. Enerzijds wordt medicatie voorgeschreven, zoals antidepressiva die zenuwen ongevoeliger maken. Pijnstillers helpen niet bij deze vorm van aangezichtspijn. Anderzijds zijn er verschillende vormen van psychologische ondersteuning mogelijk om te voorkomen dat dit probleem ‘boven het hoofd’ groeit.

Er bestaan twee ‘typische ‘ vormen van atypische aangezichtspijn:

1. ‘burning mouth’ syndroom
2. fantoom tandpijn

‘Burning mouth’  syndroom
Dit is een raadselachtige vorm van pijn in de mond, die voorkomt bij twee op de duizend volwassenen. Deze soort van aangezichtspijn heeft een eigen naam gekregen, omdat het een herkenbaar beeld is. De volgende kenmerken zijn aanwezig:

• brandend, continu
• tong, harde gehemelte, binnenkant onderlip
• verergering door praten, warme/koude spijzen, (in)spanning, vermoeidheid
• droge mond, dorst, veranderde smaak
• verlaagde pijndrempels
• verminderde warmtetolerantie

De oorzaak is echter onduidelijk, evenals de behandeling. Sommige mensen hebben baat bij antidepressiva.

Fantoom tandpijn
Dit pijnsyndroom blijkt voor te komen bij 3-6% van de patienten die een tand- of kiesextractie hebben ondergaan. Ook kan een endodontische behandeling ten grondslag liggen. Een pijnvrij interval van een aantal jaren behoort tot de mogelijkheden. Het is vergelijkbaar met de fantoompijn die kan ontstaan na amputatie van ledematen of borst. De karakteristieken zijn:

• dof, borend, schrijnend met spontane steken
• continu, matig tot ernstig
• gelokaliseerd in de tandenrij
• geen invloed op (in)slaappatroon

De belangrijkste behandeling is de preventie door grote terughoudendheid bij toekomstige tandheelkundige ingrepen. De principes van pijnbestrijding zijn delfde als neuropathische pijn.