Wetenschappelijk verhaal

Spanningshoofdpijn

Dr. J.W.M. ter Berg, neuroloog
Maaslandziekenhuis, Sittard

Spanningshoofdpijn is een van de meest voorkomende maar tevens het meest onduidelijk gedefinieerde hoofdpijnsyndroom. Het is onderhevig aan nog al wat verwarring daar vaak wordt gesproken van spierspanningshoofdpijn, stresshoofdpijn en anderszins. Zo is een verhoogde spierspanning meestal niet de oorzaak van dit hoofdpijntype maar speelt het wel een rol in het onderhouden hiervan. De International Headache Society (IHS), de wereldwijd overkoepelende organisatie van in hoofdpijn ervaren neurologen, heeft in 1988 voor de eerste maal een diagnostische indeling van alle hoofdpijnvormen gemaakt. Deze onderging in 2004 een aanpassing. Spanningshoofdpijn wordt dan tension type headache genoemd. De frequent en vaak dagelijks optredende hoofdpijnvormen zijn in het algemeen moeilijk te classificeren. In 1994  werd reeds voorgesteld deze groep van dagelijkse hoofdpijntypen nader onder te verdelen in allerlei zogenaamde subgroepen onder het hoofdstuk “chronische dagelijkse hoofdpijn”. Hieronder valt naast de chronische spanningshoofdpijn ook chronische migraine, zgn hemicrania continua en een nieuw geïntroduceerde groep de zgn. plotseling optredende dagelijkse hoofdpijn. Dit maakt het hanteren van de begrippen er niet gemakkelijker op. Het wordt nog complexer indien niet goed onderscheid wordt gemaakt met de groep medicatie afhankelijke hoofdpijn waarvan de verschijnselen vaak een grote overlap met de genoemde hoofdpijntypen vertonen. Echter deze verzamelgroep wordt internationaal zeer veel gehanteerd ten behoeve van klinisch onderzoek.
Spanningshoofdpijn wordt onderverdeeld in een episodische en chronische vorm, met en zonder “gespannen gevoel” in hoofd/nek regio. Deze mag geen pulserend karakter hebben. Een pulserend karakter zou kunnen wijzen op migraine waarvoor uiteraard ook andere diagnostische criteria aanwezig moeten zijn.

Spanningshoofdpijn lijkt bij ongeveer 3-5% van de bevolking voor te komen. 30-78% van alle mensen heeft eenmaal in het leven wel eens spanningshoofdpijn. Chronische spanningshoofdpijn komt bij ongeveer 3% (2% mannen, 5% vrouwen) voor. De frequentie van voorkomen neemt af met de leeftijd. Opmerkelijk is dat van alle hoofdpijntypen spanningshoofdpijn de grootste gevolgen heeft met betrekking tot het psychosociale en economisch functioneren en dat spanningshoofdpijn het minst indringend is onderzocht.

Wat zijn de klachten?
Deze beginnen vaak op jongere leeftijd tot aan het 30e levensjaar: geringe drukkende pijn en bandgevoel over het gehele hoofd, dus beiderzijds, soms gepaard gaande met lichte misselijkheid of overgevoeligheid voor licht of geluid. Indien meerdere kenmerken aanwezig zijn: altijd denken aan migraine. Echter, migraine is aanvalsgewijs terwijl spanningshoofdpijn meer geleidelijk en wisselend in ernst aanwezig is. De hoofdpijn mag dus niet bonzend zijn zoals vaak bij migraine. Normale activiteiten zoals wandelen, tillen, traplopen zijn normaal uitvoerbaar zonder toename van de hoofdpijn zoals zo vaak bij migraine voorkomt. Frequent optredende spanningshoofdpijn gaat veel samen met migraine zonder aura. Een dagboek kan dan voor een goed onderscheid uitkomst bieden.
De beschreven klachten kunnen enkele minuten tot vele dagen maar ook chronisch optreden en kunnen wel/niet samengaan met drukgevoeligheid van de spieren van schedel/nek. De hoofdpijn roept vaak spannings- en negatieve gevoelens op met invloed op het psychosociale en het arbeidsfunctioneren.
Er bestaat een overlap met medicatie afhankelijke hoofdpijn: het gebruik van pijnstillers neemt vaak, uit angst, langzaam toe om het optreden of erger worden van deze vervelende hoofdpijn te voorkomen. Kortdurende verlichting van de hoofdpijn stimuleert dan het gebruik terwijl op den duur het niet gebruiken van de (vrijwel) dagelijkse pijnstillers juist de stemming van de patiënt negatief verandert. Geleidelijk neemt de hoofdpijn dan toe die als een allesbepalende factor het dagelijks leef- en werkplezier bederft.

Wat is de oorzaak?
Hierover is vrijwel niets bekend. Spanningshoofdpijn kan wel samengaan met en beïnvloed worden door psychische spanningen en bijvoorbeeld verhoogde spierspanning maar dit is in het algemeen niet de oorzaak. Belangrijk is dat pas over een spanningshoofdpijn kan worden gesproken als alle mogelijke oorzaken die tot hoofdpijn kunnen leiden redelijkerwijs zijn uitgesloten.
Met betrekking tot de chronische vorm zijn er aanwijzingen voor een verstoring van de centrale pijnmechanismen met mogelijk een lichte vorm van zogenaamde centrale sensitisatie, een toestand van overmatige reactie op pijnprikkels. Deze pijnprikkels vinden hun nog onbegrepen oorsprong in het hoofd en de nek omgevend spier- en bindweefsel. Het is de laatste jaren duidelijk geworden dat stoffen als stikstofoxide (nitraatoxide, NO) een zgn. neurotransmitter maar ook anderen zoals CGRP (calcitonine gene- related peptide), subtrance P en neuropeptide Y en VIP (vasoactief intestinaal polypeptide) een belangrijke rol kunnen spelen. Dezelfde stoffen spelen ook bij bijvoorbeeld migraine een belangrijke rol. Echter, veel onderzoek zal nog moeten worden verricht. Pijnspecifieke natriumkanalen in de celmembraan spelen mogelijk een rol daar stoffen als amitriptyline hier invloed op hebben en een gunstige werking op de spanningshoofdpijn kunnen hebben.

Wat is een mogelijke behandeling?
Houdingsafwijkingen (voorover gebogen houding) kunnen met name bij kinderen maar ook bij adolescenten tot spanningshoofdpijn klachten leiden waarbij dan dus wel reactieve spierspanning een rol kan spelen. Uitleg en houdingsverbeterende oefentherapie kunnen dan veel effect hebben. Psychologische begeleiding kan afhankelijk van de beïnvloeding door aanwezige gedrags- persoonlijkheidsfactoren tot resultaat leiden door een vicieuze cirkel van uitlokkende factoren – hoofdpijn te doorbreken. Relaxatietraining en cognitieve training (= identificeren van belastende situaties, verbeteren van de zelfregulatie door de patiënt) hebben ongeveer hetzelfde beperkte positieve effect. Medicatie kan - uiteraard naast goede uitleg en adviezen aan de patiënt en geruststelling - worden voorgeschreven. Echter, overmatig gebruik van pijnstillers en cafeïne alsook migrainemiddelen dient te worden gestaakt. Essentieel is dat een medicatie afhankelijke hoofdpijn is uitgesloten en de patiënt over de gevaren op het ontwikkelen hiervan is geïnformeerd.
Recente studies naar Botox behandeling ter opheffing van een veronderstelde verhoogde spierspanning heeft geen gunstig effect.
De volgende medicijnen kunnen worden toegepast:

1. Amitriptyline/Nortriptyline: antidepressivum, blijkt er matig effect te hebben bij ongeveer 1 op de 3 patiënten dat wil zeggen +/- 30% pijnvermindering. Bijwerkingen: droge mond, wazig zien, bemoeilijkte stoelgang, sufheid en zgn orthostatische hypotensie. Werkzaam op het centrale pijnmechanisme, mogelijk door invloed op het functioneren van de celmembraan.
2. Mitrazapine (Remeron): eveneens een antidepressivum, blijkt +/- 35% meer pijnvermindering te geven dan placebo. Bijwerkingen komen weinig voor: gewichtstoename en sufheid.
3. Fluocetine (Prozac) en Tizamidine (Sirdalud) blijken eveneens in vergelijking met placebo bij een deel van de patiënten te werken.

Verdere ontwikkelingen?
Meer begrip van de moleculaire mechanismen die een rol spelen bij de zgn. centrale sensitisatie kunnen mogelijk tot een nieuwe medicamenteuze behandeling leiden. Stikstofoxide lijkt een sleutelrol te spelen in het ontstaan van de pijn. Men richt zich met name op de ontwikkeling van zgn. selectieve remmers van stikstofoxide.