Wetenschappelijk verhaal

Moet iedere migrainepatiënt naar de cardioloog?
Gaatje in m’n hart, niet in m’n hoofd....

Auteurs:
Dr. E.G.M. Couturier, neuroloog
Dr. M.A.M. Bomhof, neuroloog

Inleiding
De laatste tijd is er veel publiciteit geweest over het operatief sluiten van een aangeboren gaatje tussen de boezems van het hart en het daarmee behandelen van migraine. Aanleiding voor al die commotie was het proefschrift van Marco Post, dat hij op 8 februari in Utrecht verdedigde. Het was al langer bekend dat bij mensen waar de wand tussen de twee hartboezems niet gesloten is (het zgn. open foramen ovale) vaker migraine voorkomt dan bij mensen zonder dit gaatje. De aangeboren oorzaak voor deze combinatie wil echter niet zeggen dat er een verband tussen deze beide is.

Tijdelijke opening
Voor onze geboorte is er bij iedereen een vliezige opening tussen beide hartboezems, het foramen ovale geheten. Dit is een zogenaamde bypass. Deze is nodig omdat de longen voor de geboorte nog niet werken, er nog geen bloed doorheen stroomt. Meteen na de geboorte, als de longen zich ontplooien, start de bloedsomloop door de longen, en sluit zich direct deze tijdelijke opening.
Een paar statistische gegevens ter verduidelijking: ruim 3 miljoen Nederlanders hebben nog zo´n overblijvend gaatje tussen de rechter en linker hartboezem, 20% van de bevolking, zonder daar enige hinder van te ondervinden. Mogelijk 3 keer zoveel migraine patiënten hebben een dergelijk gaatje, dus 60% van de migrainepatiënten. Volgens professor Goadsby uit Londen is er mogelijk sprake van een gemeenschappelijke genetische achtergrond voor migraine met aura en dit hart-gaatje, maar geen mechanische oorzakelijke relatie. Je zou kunnen denken aan rood haar en platvoeten in de familie. Heeft u beide, dan heeft u pech, maar dat wil niet zeggen dat u van het rode haar platvoeten heeft gehad. Zo is het ook met migraine en het gaatje. Met andere woorden: het is niet zo dat verwacht kan worden dat het operatief sluiten van dit gaatje de oorzaak of de gevolgen van migraine weg zal nemen.

Weinig optimisme
Het onderzoek van dr. Post (cardioloog in opleiding) bestond onder andere uit een na-onderzoek, waarbij bij patiënten, die een open foramen ovale hadden en die een herseninfarct gehad hadden, dit gaatje gesloten werd. Toevallig had een aantal van hen ook migraine. Bij deze laatste groep werd door middel van een vragenlijst (vaak meer dan een à twee jaar na de ingreep) geïnformeerd of de migraine van voorheen verbeterd was. Daarbij gaven 6 van de 10 patiënten aan dat er inderdaad een verbetering was opgetreden. Dit lijkt veel, maar er moet ook rekening worden gehouden met het feit dat er achteraf geschat moest worden hoe de migraine vroeger was. Daarnaast kregen al de behandelde patiënten levenslang dagelijks aspirine als bloedverdunner. Het is bekend dat een onderhoudsbehandeling aspirine óók de frequentie van migraineaanvallen doet verminderen. Ook professor Diener uit Essen en professor Ferrari uit Leiden lieten zich gereserveerd en weinig optimistisch over een dergelijke behandeling uit.

Resultaat en risico
Inmiddels is er in Engeland een beter placebo-gecontroleerd onderzoek gaande, de zgn. MIST-studie (Migraine Intervention with Starflex Technology). Migrainepatiënten met een open foramen ovale worden in twee groepen verdeeld. De ene groep wordt wél behandeld: het hartgaatje wordt met een parapluutje gesloten. De andere groep krijgt een nep-behandeling die lijkt op de echte (placebo). Op 13 maart jl. werden de tussentijdse studieresultaten bekendgemaakt. Alleen bij een groot gaatje en bij migraine-aanvallen met aura op meer dan 5 dagen per maand is er mogelijk een zeer geringe verbetering te bespeuren. Zonder risico bleek de ingreep evenwel niet: een hartverwonding, hartritmestoornissen en borstpijn kwamen bij een aantal van de behandelde patiënten voor. Bij het MIST-onderzoek bleek er bij 147 patiënten met migraine-aanvallen en met aura op meer dan 5 dagen per maand 60% een opening te hebben. Na het sluiten werd een geringe verbetering gezien bij die patiënten die een grotere opening hadden.

Aandelen-krach?
De Starflex paraplu is een vernuftig mechaniekje, dat al veel langer met succes wordt gebruikt bij het sluiten van een gaatje bij patiënten die hierdoor een herseninfarct hebben opgelopen. Een aantal Amerikaanse dagbladen kopte medio maart: ‘Levensgevaarlijke nieuwe mode. Verkoop uw aandelen NMT Medical.’ De prijs van de aandelen stortte na deze eerste publicatie in. Starflex implant (NMT Medical, Inc., Boston) zakte van 26 naar 13 dollar.

Gaatje in het hoofd
De MIST trials worden voortgezet en we wachten nog verdere resultaten hiervan af. Ook in Leiden heeft men inmiddels onderzoek in gang gezet, omdat er twijfels bestaan aan de kwaliteit van eerder onderzoek. Dit werd onder meer gesponsord door de industrie die deze parapluutjes maakt. Voorlopig is er volgens ons geen plaats voor een dergelijke ingreep en moeten we de resultaten van thans lopende onderzoeken afwachten en die in de toekomst kritisch en nuchter blijven vervolgen. Beter een gaatje in het hart dan in het hoofd…

Credit:
De heer Dr. E.G.M. Couturier is neuroloog verbonden aan het Medisch Centrum Boerhave te Amsterdam en lid van het Medisch Advies College van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten

De heer Dr. M.A.M. Bomhof is neuroloog verbonden aan het Amphia Ziekenhuis te Breda